Plan zajęć

• • • Nasza propozycja zajęć
    • Regulamin zajęć
    • Formularz rekrutacyjny

• • • • Formularz rekrutacyjny

      • wersja edytowalna załącznik 1 i 2

        

        Załącznik nr 1: Formularz Rekrutacyjny

        PROJEKT: „LOWE – Przystanek Dwójka”

         

        1. DANE UCZESTNIKA 

         

        Imię: ____________________________________________________________

        Nazwisko: ________________________________________________________ 

        PESEL: ____________________ 

        Płeć: 

        ☐ kobieta ☐ mężczyzna 

        Wykształcenie: 

        ☐ niższe niż podstawowe ☐ podstawowe ☐  gimnazjalne 

        ☐  ponadgimnazjalne/ponadpodstawowe ☐  wyższe

         

        2. DANE KONTAKTOWE 

        Województwo: Łódzkie 

        Powiat: Rawski 

        Gmina: ___________________________________________________________ 

        Miejscowość: ______________________________________________________ 

        Ulica: ____________________________________ Nr budynku/lokalu: ________ 

        Kod pocztowy: ____________________________

        Telefon: ____________________ E-mail: ________________________________

         

        3. STATUS NA RYNKU PRACY 

         

        ☐ Osoba bezrobotna zarejestrowana w UP ( pozostająca bez pracy pow. 12 m-cy) 

        ☐ Osoba bezrobotna niezarejestrowana w UP ( pozostająca bez pracy pow. 12 m-cy) 

        ☐ Osoba bierna zawodowo ( ucząca się /nieuczestnicząca w kształceniu/emeryt/ rencista/inne) 

        ☐  Osoba pracująca ( zainteresowana podwyższeniem kompetencji)

         

        Czy mieszkasz na terenie miasta Rawa Mazowiecka? 

        ☐ tak ☐  nie 

         

        Czy pracujesz na terenie miasta Rawa Mazowiecka? 

        ☐  tak ☐  nie

         

        4. STATUS UCZESTNIKA (MONITORING EFS+) 

         

        Osoba należąca do mniejszości narodowej/etnicznej, migrant: 

        ☐  tak☐ nie ☐ odmowa podania 

        Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem mieszkaniowym: 

        ☐ tak☐ nie ☐ odmowa podania 

        Osoba z niepełnosprawnościami: 

        ☐ tak ☐  nie ☐ odmowa podania 

        Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej: 

        ☐  tak ☐  nie ☐  odmowa podania

         

        5. OŚWIADCZENIA

        1. Akceptuję wszystkie postanowienia Regulaminu Projektu.
        2. Przyjmuję do wiadomości, że Projekt jest współfinansowany z EFS+.
        3. Potwierdzam, że udział we wsparciu jest bezpłatny.
        4. Deklaruję dobrowolną chęć udziału w procesie rekrutacji i ofercie edukacyjnej.
        5. Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa określone w Regulaminie.
        6. Pod rygorem odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, potwierdzam ich zgodność ze stanem faktycznym.
        7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacyjnych.
        8. Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku i głosu w celach promocyjnych Projektu.

        Data: _______________ Podpis: __________________________

        
        
        
        
        
        
         

        Załącznik nr 2: Klauzula Informacyjna i Oświadczenie Uczestnika

        OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (RODO)

        W związku z przystąpieniem do projektu nr FELD.08.12-IZ.00-0019/25, przyjmuję do wiadomości, iż:

        1. Administratorzy danych:
           • Miasto Rawa Mazowiecka (plac Marszałka Józefa Piłsudskiego 5, 96-200 Rawa Mazowiecka) – zbiór „Centralny System Teleinformatyczny 2021”.
           • Szkoła Podstawowa nr 2 im. Marii Konopnickiej w Rawie Mazowieckiej (96-200 Rawa Mazowiecka, ul. Miła 2) - zbiór formularze rekrutacyjne.
        2. Podstawa prawna: Przetwarzanie danych jest niezbędne do realizacji programu na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO, w związku z ustawą z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021–2027 oraz rozporządzeniami UE 2021/1060 i 2021/1057.
        3. Cel przetwarzania: Realizacja projektu, potwierdzenie kwalifikowalności wydatków, monitoring, ewaluacja, kontrola, audyt oraz działania informacyjno-promocyjne.
        4. Udostępnienie danych: Moje dane zostały udostępnione Beneficjentowi oraz Szkole Podstawowej nr 2 im. Marii Konopnickiej w Rawie Mazowieckiej. Mogą zostać przekazane podmiotom badawczym, kontrolnym oraz audytowym na zlecenie Instytucji Pośredniczącej.
        5. Okres przechowywania: Dane będą przechowywane do czasu rozliczenia Projektu i Programu FELD.08.12-IZ.00-0019/25, zakończenia okresu trwałości dla projektu oraz zakończenia okresu archiwizacyjnego.
        6. Dobrowolność: Podanie danych jest dobrowolne, lecz stanowi wymóg ustawowy niezbędny do otrzymania wsparcia.
        7. Prawa uczestnika: Posiadam prawo dostępu do treści danych, ich sprostowania oraz ograniczenia przetwarzania (art. 15, 16, 18 RODO).
        8. Skarga: Przysługuje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
        9. Ujawnienie: Dane mogą być ujawnione wyłącznie organom upoważnionym na podstawie przepisów prawa.
        10. Automatyzacja: Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym nie będą profilowane.
        11. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych (IOD):
            • Beneficjent:  dane Inspektora Danych Osobowych – Centrum konsultingowo – edukacyjne Nawigator  Danych Piotr Pryliński, dane kontaktowe: tel.:+443070111, adres e-mail:  kontakt@nawigatordanych.pl
        12.  Monitoring: Zobowiązuję się do dostarczenia danych o swojej sytuacji społecznej/zawodowej do 4 tygodni od zakończenia udziału w Projekcie.

        Rawa Mazowiecka,  data: _______________ 

        Czytelny podpis: ____________________________

         

        

         

         

         

         

         

        dodaj zdjęcia